Versicherungsrecht

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René Simonides

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Fachanwalt für Verkehrsrecht


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KONKRET

Versicherungsrecht

Wir vertreten in Versicherungsangelegenheiten, dem Credo der Kanzlei folgend, ausschließlich Versicherungsnehmer gegen Versicherer!

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Versicherungsrecht

Private Krankenversicherung

Bei der privaten Krankenversicherung liegen die häufigsten Einwendungen der Versicherer im Bereich der medizinischen Notwendigkeit der erhaltenen medizinischen Leistungen. Da es für die private Versicherung anders wir bei der gesetzlichen Versicherung keinen gesetzlich festgelegten Leistungskatalog gibt, wird nur das erstattet, was vertraglich im Vorfeld mit der Versicherung vereinbart wurde und was die Versicherung für medizinisch notwendig hält.

Gemäß § 192 VVG muss die Versicherung tatsächlich auch nur medizinisch notwendige Heilbehandlungen ersetzen. Die medizinische Notwendigkeit wird nach objektiven Kriterien bestimmt, so dass eine ärztliche Verordnung die medizinische Notwendigkeit noch nicht bestätigt. Nach dem BGH liegt eine medizinische Notwendigkeit aber dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.

Hier gilt es ggf. mit eigenen sachverständigen Ärzten, mit denen wir zusammenarbeiten, entsprechend fachlich gegen zu halten und die Kürzungen nicht zu akzeptieren.

Eine weitere beliebte Einwendung der privaten Krankenversicherung, um sich von der Leistungspflicht zu befreien, ist der Vorwurf der Verletzung vorvertraglicher Auskunftspflichten bei Gesundheitsfragen durch den Versicherungsnehmer. Hierbei zielt die Versicherung darauf ab, dass der Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss die von der Versicherung gestellten Fragen zur Gesundheit nicht wahrheitsgemäß beantwortet hat und deshalb der Versicherungsvertrag von Anfang an nichtig bzw. unwirksam ist, was die Versicherung durch Erklärung einer Anfechtung, Kündigung und Rücktritts vom Versicherungsvertrag manifestiert. Letztendlich soll dadurch die Leistungsfreiheit der Versicherung erreicht werden.

Erfahrungsgemäß werden hier von den Versicherern oft absichtlich Vorwürfe konstruiert und die hierfür gesetzten Vorgaben der deutschen Gerichte nicht beachtet, so dass hiergegen auf jeden Fall vorzugehen ist, zumal es um den gesamten Versicherungsschutz geht. So sind bereits nicht alle vom Versichere gestellten Fragen zulässig formuliert und vom Versicherungsnehmer nicht arglistig falsch beantwortet, was aber die grundlegenden Voraussetzungen hierfür überhaupt sind.

Im Übrigen besteht bei der Krankheitskostenversicherung grundsätzlich gem. § 206 VVG ein Kündigungsausschluss für den Versicherer, womit der grundsätzlichen Krankheitsversicherungspflicht in Deutschland Rechnung getragen wird. Allerdings versuchen die Versicherungen immer wieder dieses Kündigungsverbot durch eine außerordentliche Kündigung gem. § 314 BGB zu umgehen, wenn sie einen „teuren“ Kunden loswerden wollen.

Nach den Vorgaben des BGH ist dies aber nur in extremen Ausnahmefällen überhaupt zulässig, zum Beispiel bei tätlichen Angriffen des Versicherungsnehmers gegen Mitarbeiter der Versicherung oder Abrechnungsbetrug.

Lebensversicherung

Die Lebensversicherung war jahrzehntelang eine wichtige Säule der eigenen Altersabsicherung, sowie der Absicherung der Hinterbliebenen. Die Absicherung kann in verschiedenen Arten der Lebensversicherung erfolgen wie folgt:

Todesfallversicherung in Form der

  • Risikoversicherung
  • Kreditlebensversicherung
  • Sterbegeldversicherung

Erlebensfallversicherung (sehr selten)

Todes- und Erlebensfallversicherung (gemischte Versicherung) in Form der

  • Kapitalversicherung
  • Rentenversicherung
  • Fondgebundene Lebensversicherung
  • Termfixversicherung
  • Versicherung auf verbundenes Leben
  • Dread-Disease-Versicherung

Die Lebensversicherung kann auf das Leben des Versicherungsnehmers selbst oder das Leben eines anderen genommen werden und mit weiteren Zusatzversicherungen (z.B. Berufsunfähigkeitsversicherung) verbunden werden.

Beim Abschluss der Lebensversicherung treffen den Vermittler strenge Beratungs- und Dokumentationspflichten, den Versicherer strenge Informationspflichten, wie folgt:

  • Anlage- und Anlegergerechte Beratung
  • Vertragsbestimmungen einschl. Allgemeine Versicherungsbedingungen
  • Informationen gem. der VVG-InfoV
  • Widerrufsbelehrung
  • Modellrechnung

 

Werden diese Pflichten verletzt, insbesondere der Kunde nicht ordnungsgemäß informiert oder belehrt, ergeben sich nach ständiger Rechtsprechung des BGH für den Kunden die Lebensversicherung zu widerrufen oder diese anzufechten.

Diese Option sollte immer geprüft werden, wenn absehbar ist, dass die Lebensversicherung nicht das bringt, was sie ursprünglich versprochen hat.

Seit Jahren versuchen die Versicherer ihre Leistungspflicht aus den Lebensversicherungen zu reduzieren, da sich diese für die Versicherer aufgrund des niedrigen Zinsniveaus nicht lohnen, die zugesagten Garantiezinsen nicht erfüllt werden können.

2014 hat der Gesetzgeber den Versicherern mit dem Lebensversicherungsreformgesetz (LVRG) in die Hände gespielt und grundsätzlich erlaubt die auf die jeweiligen Verträge entfallenden Bewertungsreserven neu zu berechnen und auf die Verträge neu zu verteilen. Dies führte zu erheblichen Kürzungen der Auszahlungsbeträge. Der BGH hat im Jahre 2018 hierzu eine Grundsatzentscheidung getroffen und festgestellt, dass das LVRG zwar nicht für verfassungswidrig gehalten wird, der Versicherer aber beweisen muss, dass tatsächlich ein Sicherungsbedarf beim Versicherer bestand, welcher die Herabsetzung der Bewertungsreserven dann rechtfertigte.

Aus unserer Erfahrung in zahlreichen Fällen fällt es den Versicherern schwer diesen Nachweis zu führen, weshalb hier auf jeden Fall gegen unberechtigte Kürzungen der Versicherer vorgegangen werden muss.

Alternativ sollte stets ein Widerruf der Versicherung ausgesprochen werden.

Eine bloße Kündigung der Versicherung ist dagegen nicht ratsam, da hierbei der Kunde nur den Rückkaufswert der Versicherung erhält, welcher meist noch unter den tatsächlich eingezahlten Beträgen liegt.

Berufsunfähigkeitsversicherung

Die Berufsunfähigkeitsversicherung stellt mit die wichtigste Versicherung für einen Berufstätigen dar, da sie meist bereits ab 50% Einschränkung in der Berufsausübung bis zum vereinbarten Ablaufdatum die entstehende finanzielle Lücke durch Rente abdeckt. Deshalb versuchen auch hier die Versicherer so oft wie möglich der Leistungspflicht zu entkommen durch mannigfaltige Einwendungen.

Wie bei der Krankenversicherung ist die vorvertragliche Anzeigepflicht von Gesundheitsfragen ein großer Streitpunkt bei der Berufsunfähigkeitsversicherung.

Nicht jede vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung führt aber zum Leistungsausschluss. Grundsätzlich kann der Versicherer gem. § 19 Abs. 2 VVG zurücktreten, was den Leistungsausschluss zur Folge hat. Beweist der Versicherungsnehmer aber, dass er weder vorsätzlich noch grob fahrlässig die Anzeigepflicht verletzt hat, darf der Versicherer den Vertrag gem. §19 Abs. 3 S. 2 VVG nur kündigen für die Zukunft, ohne dass er leistungsfrei wird.

Gelingt dem Versicherungsnehmer gar der Nachweis, dass der Versicherer in Kenntnis der Umstände den Vertrag dennoch abgeschlossen hätte (ggf. zu anderen Konditionen), darf der Versicherer den Vertrag nur entsprechend modifizieren bei verbleibender Leistungspflicht.

Ein weiterer Streitpunkt ist das Bestehen der Berufsunfähigkeit an sich, welche der Versicherungsnehmer zu beweisen hat. Nach den gängigen Versicherungsbedingungen liegt diese vor, wenn die versicherte Person in folge von Krankheit ihren bisherigen Beruf über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten nicht ausüben kann. Es ist daher fachmännisch darzulegen und zu argumentieren welche Tätigkeiten man genau ausgeführt hat und welche hiervon aufgrund der Erkrankung nicht mehr ausgeführt werden können.

Hat der Versicherer einmal die Berufsunfähigkeit anerkannt, kann er zwar in einem Nachprüfungsverfahren seine Ansicht zwar ändern, muss dann aber beweisen, dass die Berufsunfähigkeit nicht mehr besteht, egal ob sie vorher tatsächlich bestanden hat oder nicht.

Zu guter Letzt versuchen die Versicherer die Berufsunfähigen auf andere Tätigkeiten zu verweisen. Dies geschieht oft bereits durch unzulässige „Verweisungsklauseln“ in den Bedingungswerken, oder später während der laufenden Berufsunfähigkeit. Der Versicherer hat zwar ein solcher Verweisungsrecht, aber nur auf solche Berufe, welche der Versicherte aufgrund seiner Ausbildung, Erfahrung und Lebensstellung, sowie Gesundheitszustand überhaupt ausüben kann. All diese Merkmale muss der Versicherer konkretisieren und Vergleichsberufe benennen. Der Versicherte muss erst dann den Negativbeweis antreten.

Letztendlich ist bei der Berufsunfähigkeitsversicherung zu beachten, dass diese Leistungen von Krankentagegeld ausschließt. Wird dieses bezogen und später rückwirkend die Berufsunfähigkeit festgestellt, muss das Krankentagegeld ggf. zurückgezahlt werden. Ebenso empfiehlt sich bei vorübergehender Berufsunfähigkeit auch der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung für die Kranken- und Krankentagegeldversicherung.

Unfallversicherung

Die private Unfallversicherung zahlt, wenn der Versicherte infolge eines Unfalls eine Gesundheitsschädigung (physisch wie psychisch) erleidet. Gezahlt werden auch bei leichten Verletzungen die vereinbarten Leistungen und Beträge. Liegt eine Dauerschädigung der Gesundheit vor, wird eine Invaliditätsleistung bezahlt.

Die Frage nach der Höhe der Invalidität stellt den zentralen Streitpunkt in der Unfallversicherung dar. Denn oft hängen an dem Invaliditätsgrad vertraglich vereinbarte Progressionen, welche die Leistungssumme ab dem Bestehen einer bestimmten Invalidität (z.B. 25%) verdoppeln oder verdreifachen.

Der Grad der Invalidität bestimmt sich nach der vertraglich vereinbarten Gliedertaxe. Diese gibt für bestimmte körperliche dauerhafte Beeinträchtigungen bestimmter Körperteile einen bestimmten Prozentsatz vor. Dieser muss wiederum ins Verhältnis zu der vereinbarten Versicherungssumme, ggf. mit Progression gesetzt werden, um auf die korrekte Invaliditätssumme zu kommen. Hier ist dringend die Hilfe eines Rechtsanwalts erforderlich.

Zu beachten ist ebenfalls, dass die Unfallversicherung in ihren Bedingungen zahlreiche Risikoausschlüsse formuliert und zwar auch solche in der Person des Versicherten liegenden. Dabei sind vor allem praxisrelevant die Ausschlüsse für Unfälle, welche mit einer auch nur vorübergehenden Geistes- und Bewusstseinsstörung zusammenfallen. Hierzu gehören vor allem

  • Alkohol
  • Krankheit
  •  

Ist ein Ausschlusstatbestand erfüllt, wird der Versicherer Leistungsfrei. Daher ist es ratsam bereits vor der Meldung des Versicherungsfalls einen Rechtsanwalt zu kontaktieren, um nicht unüberlegte Angaben gegenüber der Versicherung zu machen.

Wie in keiner anderen Versicherung sind in der Unfallversicherung viele anspruchsausschließende Fristen zu beachten, und zwar

  • Meldung des Unfalls
  • Eintritt der Invalidität
  • Ärztliche Feststellung der Invalidität
  • Geltendmachung des Anspruchs

Viele der genannten Fristen laufen bereits innerhalb der ersten 12 Monate ab, so dass schnelle juristische Hilfe erforderlich ist.

Wohngebäudeversicherung

Die Wohngebäudeversicherung versichert das Gebäude und ggf. Nebengebäude gegen bestimmte Gefahren, welche das Gebäude schädigen können. In der Regel sind versichert die Risiken

  • Brand/Feuerschaden
  • Leitungswasserschaden
  • Sturm/Hagelschaden
  • Elementarschaden

Die Leistungspflicht der Versicherung entsteht, wenn das versicherte Gebäude aufgrund eines versicherten Risikos einen Schaden erlitten hat, wobei dieser durch

  • Zerstörung
  • Beschädigung
  • Abhandenkommen infolge Zerstörung oder Beschädigung

herbeigeführt worden sein muss.

Geprägt ist die Wohngebäudeversicherung von zahlreichen Ausschlüssen, Obliegenheiten und Sicherheitsvorschriften, welche bei Nichtbeachtung durch den Versicherungsnehmer zur Reduzierung oder gar Ausschluss der Leistungspflicht führen.

So besteht die Obliegenheit nicht genutzte Gebäude zu jeder Jahreszeit ausreichend häufig zu kontrollieren und alle Wasser führenden Anlagen und Einrichtungen abzusperren oder zu entleeren. Ebenso wird grob fahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalls durch den Versicherungsnehmer oder eine durch den Versicherungsnehmer herbeigeführte Gefahrerhöhung mit einer Leistungsreduzierung oder Leistungsausschluss bestraft.

Die dann zu leistende Summe ist von den zwei Faktoren abhängig

  • Vereinbarter Versicherungswert
  • Art des Schadens

Für die Höhe der Summe ausschlaggebend ist bereits die bei Vertragsabschluss wichtige Frage nach dem vereinbarten Versicherungswert, welcher in folgenden Formen vorkommt:

  • Neuwert
  • Gleitender Neuwert
  • Zeitwert
  • Gemeiner Wert

Zu empfehlen ist der Abschluss eines gleitenden Neuwertes, meist auf Grundlage des Jahres 1914. Hierbei wird der Versicherungswert nach den Preisen des Jahres 1914 ermittelt und die Entschädigung gemäß dem Baukostenindex gleitend an die Wiederaufbaukosten am Schadentag angepasst.

Für die Höhe der Entschädigung weiterhin ausschlaggebend ist nach der Art des Schadens, wobei unterschieden werden

  • Totalschaden (technisch oder wirtschaftlich)
  • Teilschaden (Reparaturschaden)

Nur der Totalschaden führt zu der vereinbarten gleitenden Neuwertentschädigung, weshalb die Versicherungen meistens versuchen einen Teilschaden zu behaupten, um dann nur die entsprechenden Reparaturkosten bezahlen zu müssen. Dies ist aber nur dann zulässig, wenn durch die Reparatur die beschädigte Sache in einen solchen Gebrauchszustand versetzt werden kann, in dem der weitere Gebrauch der Sache der Versicherungsnehmer zugemutet werden kann.

Die Auszahlung der Entschädigungssumme erfolgt seitens des Versicherers in Teilbeträgen, da der Versicherer zulässig in den Bedingungen eine Wiederherstellungsklausel vereinbart hat. Diese setzt voraus, dass der Versicherungsnehmer

  • innerhalb von 3 Jahren
  • die versicherte Sache wiederherstellt
  • in gleicher Art und Zweckbestimmung.

Solange dies nicht geschehen ist oder durch entsprechende Bauverträge sichergestellt ist, werden seitens des Versicherers zurückbehalten

  • die Mehrwertsteuer
  • die Neuwertspitze (ca. 30% der Gesamtsumme)

Der Restbetrag ist aber innerhalb eines Monats nach Meldung des Schadens zur Auszahlung fällig.

Betriebsschließungsversicherung

Diese Versicherung hat an Relevanz durch die Corona-Pandemie seit dem Jahre 2020 erheblich gewonnen.

Die Betriebsschließungsversicherung bietet dem Versicherungsnehmer Entschädigung, wenn die zuständige Behörde aufgrund des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz – IfSG) beim Auftreten meldepflichtiger Krankheiten oder Krankheitserreger den versicherten Betrieb oder eine versicherte Betriebsstätte zur Verhinderung der Verbreitung von meldepflichtigen Krankheiten oder Krankheitserregern beim Menschen schließt.

Durch die Coronameldeverordnung (CoronaVMeldV) des Bundesgesundheitsministerium wurde am 1.2.2020 die Meldepflicht der §§ 6 und 7 IfSG auf Sars-CoV-2 und Covid-19 (Corona-Virus) ausgedehnt. Durch Gesetzesänderung der §§ 6 und 7 IfSG am 23.05.2020 Sars-CoV-2 und Covid-19 in § 6 Abs. 1 Nr. 1 t und § 7 Abs. 1 Nr. 44a IfSG namentlich benannt. Damit war das Corona-Virus seit dem 01.02.2020 meldepflichtig und Bestandteil der in §§ 6 und 7 IfSG genannten Krankheitserreger.

Die Betriebsschließungen wurden durch Rechtsverordnungen (§ 32 IfSG) oder Allgemeinverfügungen (§ 28 IfSG) auf Grundlage des Infektionsschutzgesetzes durch die Landesgesundheitsministerien geregelt.

Dennoch weigern sich viele Versicherer bis heute die Entschädigungssumme zu bezahlen, unter Vorbringen der folgenden Einwendungen:

  • Nur sog. „intrinische“ Gefahren versichert
  • Keine rechtmäßige Anordnung der zuständigen Behörde
  • Keine vollständige Betriebsschließung
  • Corona-Virus nicht mitversichert
  • Begrenzte Versicherungsleistung und Schadensminderungspflicht

Diese Einwendungen werden von uns und vielen Gerichten nicht geteilt, allerdings befindet sich diese neue Rechtsprechung im Fluss und sind mittlerweile einige Verfahren beim Bundesgerichtshof zur Entscheidung anhängig.

Rechtsschutzversicherung

Zur Absicherung von hohen Kosten bei Rechtsstreitigkeiten schließen Verbraucher wie Unternehmer Rechtschutzversicherungen ab, in der Hoffnung sich über die Kosten keine Sorgen machen zu müssen.

Doch die Rechtschutzversicherer sträuben sich auch hier immer mehr Kosten zu übernehmen und Versicherungsschutz zu gewähren, so dass anwaltliche Hilfe erforderlich wird.

Da die Rechtschutzversicherung nach dem Baukastenprinzip funktioniert, ist zunächst zu prüfen, ob der entsprechende Baukasten (z.B. Versicherungsrecht) mitversichert ist.

Sodann sind zahlreiche Obliegenheiten zu beachten, wie

  • unverzügliche Meldung des Rechtschutzfalls
  • Einholung der Deckung vor kostenauslösenden Maßnahmen
  • Vollständige Informationspflicht über den Sachverhalt

Die Einholung der Deckung sollte mit einer Frist verbunden werden. Der Rechtschutzversicherer ist verpflichtet unverzüglich zu entscheiden und kann sich schadensersatzpflichtig machen, wenn er innerhalb gesetzter Frist nicht entscheidet.

Aus den folgenden Gründen verweigern die Rechtschutzversicherer dennoch den Versicherungsschutz:

  • Wartefrist nicht eingehalten
  • Rechtsgebiet nicht mitversichert
  • Rechtschutzfall fällt nicht in versicherte Zeit
  • Fehlende Erfolgsaussichten
  • Mutwilligkeit

Nach ständiger BGH-rechtsprechung ist für die Frage des Rechtsschutzfalls allein der Tatsachenvortrag des Versicherungsnehmers entscheidend, mit dem er den Rechtsverstoß des Gegners begründet. Als frühestmöglicher Zeitpunkt kommt hierbei das dem Anspruchsgegner vorgeworfene pflichtwidrige Verhalten in Betracht. Das Abstellen auf den Zeitpunkt des Vertragsschlusses statt Zahlungsverweigerung als Rechtschutzfall ist daher unzulässig.

Zur Prüfung von Erfolgsaussichten ist der Rechtschutzversicherer grundsätzlich nicht berechtigt und ist dies auch nicht seine Aufgabe. Will er den Rechtschutz wegen fehlender Erfolgsaussichten verweigern, muss der Versicherer darlegen und beweisen, dass das von Versicherten verfolgte Ziel absolut nicht mehr vertretbar ist, was nur in sehr seltenen Fällen der Fall sein dürfte, zum Beispiel bei

  • Verjährten Ansprüchen
  • Anders lautender BGH-Rechtsprechung

Will der Versicherer den Rechtschutz wegen Mutwilligkeit verweigern, muss er darlegen und beweisen, dass die voraussichtlichen Kosten des Rechtsstreits in grobem Missverhältnis zum angestrebten Erfolg des Versicherten stehen. Aber auch hier ist Rechtsprechung sehr streng und hat eine Mutwilligkeit selbst bei geringen Bußgeldern im Straßenverkehr bei hohen gegenüberstehenden Kosten verneint.

Zahlt der Rechtschutzversicherer nicht, muss er mit einer Deckungsklage auf Gewährung des Rechtschutzes verklagt werden.